РЕЄСТРАЦІЯ ДО РЕАБІЛІТАЦІЙНОГО ПРОСТОРУ

ПІБ дитини:*

Дата народження:*

Вік дитини на даний момент: (відмітьте, якщо дитині до 1 року)

Вік дитини на даний момент: (відмітьте, якщо дитині до 18 років)

Моїй дитині більше 18 років

Відмітьте нозологічну форму*

Дитячий церебральний паралічАкушерський паралічНаслідки перенесених менінгітів, енцефалітів, інших запальних захворювань нервової системи, а також природжених інфекційНаслідки гострих порушень мозкового кровообігуНаслідки травматичних ушкоджень нервової системиЕпілепсія і епілептичні синдромиСпадково-дегенеративні захворювання нервової системиЗахворювання і вади нервової системи та опорно-рухового апаратуЗатримка розвитку психіки і мови поведінкові порушенняМінімальна мозкова дисфункціяІнші

Ви потребуєте: *

ЛогопедаПсихологаЕрготерапевтаГідромасажМасажІпотерапію

Ви потребуєте: (правильне вибрати)*

КонсультаціюСоціальний супровідКомплексну реабілітацію

ПІБ Батьків:*

Коли б Ви хотіли почати відвідувати?:*

Ваш e-mail:*

Ваш мобільний номер телефону:*

Вкажіть на який соціальний месенджер відправити Вам підтвердження:

telegramviberwhatsappmessenger

Я погоджуюсь із використанням та обробкою моїх персональних даних (моєї дитини) за умови дотримання їх захисту відповідно до вимог Закону України “Про захист персональних даних”*

*обов'язково

Δ