ПІБ дитини:*

Дата народження:*

Вік дитини на даний момент: (відмітьте, якщо дитині до 1 року)

Вік дитини на даний момент: (відмітьте, якщо дитині до 18 років)

Моїй дитині більше 18 років

Відмітьте нозологічну форму*

Ви потребуєте: *

Ви потребуєте: (правильне вибрати)*

ПІБ Батьків:*

Коли б Ви хотіли почати відвідувати?:*

Ваш e-mail:*

Ваш мобільний номер телефону:*

Вкажіть на який соціальний месенджер відправити Вам підтвердження:
telegramviberwhatsappmessenger

Я погоджуюсь із використанням та обробкою моїх персональних даних (моєї дитини) за умови дотримання їх захисту відповідно до вимог Закону України “Про захист персональних даних”*

*обов'язково

Дякуємо, Ваша заявка прийнята! УВАГА! Якщо ви не отримаєте підтвердження електронною поштою протягом 15 хвилин (будь ласка, перевірте папку “Спам”), це означає, що ваша заявка не збережена! Зареєструйтесь ще раз і зверніть особливу увагу на введення правильної електронної адреси.